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使用鹰视准分子激光系统进行加强治疗
A. John Kanellopoulos

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目的：报道我们对于使用鹰视准分子激光系统（WaveLight技术公司，Erlangen, 德国），进行波阵面引导的加强手术，以治疗曾做过常规LASIK而又有症状眼睛的临床经验。方法：20名患者26只眼，在原先标准LASIK术后有残留近视、远视、或混合散光及/或夜间视觉症状，我们考虑用鹰视世纪波200Hz准分子激光系统（1006型），进行波阵面引导的个体化再次治疗。比较术前、术后（加强治疗）的最佳戴框架眼镜矫正视力（BSCVA）、裸眼视力、用鹰视角膜地形图仪测量的角膜地形图、使用鹰视Tscherning像差分析仪所做的波阵面分析、以及对比敏感度。结果：最初26只眼中的22只眼做了波阵面引导的加强治疗，4只眼由于不符合本研究的波阵面引导治疗入选标准而被排除。平均随访时间为8个月（范围：6至13个月）。所有患者均在预期术后屈光状态的±0.50D之内；平均术前BSCVA从0.8提高至术后的1.1；所有患者获得至少一行的BSCVA，最多达三行；没有一例患者丢失BSCVA。高阶像差总量（RMSH）从平均1.04mm减少至0.46mm。而且，患者低对比敏感度平均改善59%。结论：基于这一组小样本研究，对于先前做过LASIK的患者，当获得了可靠、可重复的测量结果时，使用鹰视准分子激光系统做个体化波阵面引导的加强治疗，矫正其残留屈光不正、减少高阶像差、以及改善视觉症状显然是安全和有效的。现今有几种波阵面引导的准分子激光平台，有些已经表明对于屈光手术后有遗留问题的患者，可提供良好效果的加强治疗。1-2本研究设计为评估使用鹰视系统（波阵面像差分析仪和鹰视世纪波200Hz准分子激光；WaveLight技术公司，Erlangen，德国）做波阵面引导的LASIK加强手术，治疗LASIK术后有症状眼的安全性及有效性。患者与方法评估做过LASIK有症状的26只眼，是否可能用鹰视系统进行波阵面引导的加强治疗。入选标准为，先前做过LASIK手术伴有残留近视、远视、或屈光不正在±1.50D以内（等值球镜）的混合散光；所计划的波阵面引导的激光治疗直径，必须≥6mm以及≤7mm；当使用鹰视像差分析仪在6.5mm瞳孔直径下测量时，RMSH值必须≥0.4mm。适应症包括：1）原先的光学区小、2）偏中心切削、3）不规则散光、4）夜间视觉问题、以及5）欠矫和过矫。另外一个研究入选标准为，在仅用一滴1%托品酰胺散瞳后，至少6mm直径时，可以获取高可重复性高阶像差图。使用一滴1%托品酰胺眼液后20至30分钟，在暗室内做波阵面测量。每一患者的术前检查包括，验光（显然验光、睫状肌麻痹下、以及波阵面）、裸眼视力（UCVA）、最佳戴框架眼镜矫正视力（BSCVA）、暗室瞳孔大小的测量（Colvard瞳孔计；Oasis医疗公司，Glendora，加州）、用Orbscan II（博士伦，Rochester，纽约州）测量角膜地形图和模拟K值、以及用鹰视像差仪（WaveLight技术公司）做波阵面测量。在激光仪生成个体化治疗方案之前，鹰视像差仪为每一患者测量高阶和低阶像差，手术医生选择其中的4幅高可重复性图形进行平均。每个波阵面测量的可重复性，由手术医生通过比较高阶像差的地形图分布定性地、以及通过比较总体和个体RMS离散度以及单个Zernike多项式数值定量地加以确定。在由控制激光的软件所设计的最终治疗方案中，当临床测量值与由波阵面测量值计算而来的默认值有显著差异时，手术医生只能够修正所矫治的球镜量，以及波阵面治疗直径，按照我们的研究设计有6、6.5、或7mm。这个系统的软件目前还不允许手工改动散光的量和轴向，因为高阶像差图的平均值预先确定这一参数。所有病例均掀开原有的LASIK角膜瓣，而不是重新切瓣，术中测量角膜瓣直径和蒂长度。术前以及掀开角膜瓣之后，做超声角膜厚度测量，利用这一数据采取相减的方法计算剩余基质床厚度。术前后用低对比度工具在暗室内测量患者的对比敏感度，术前采用CSV-1000（VectorVision, Arcanum, 俄亥俄州）测量眩光。在患者的病历上记录术中并发症。记录患者对其术后视功能的主观感受，按照-1至3打分，-1表示最差、0表示无改善、1-3表示改善。术后随访间隔为1天、1周、1个月、3个月、6个月、和1年，在每个时间点，再次测量上述所有参数。在这些随访时间点，也评估副作用及/或并发症。测量由手术医生（A. J. K.）和他的视光学辅助人员完成。结果本研究包含了所考虑的26只眼中的22只眼，所有这些眼都有夜间视觉症状或黄昏及暗光下虚影。我们排除了四位患者：一例经计算没有足够的剩余角膜厚度做再次治疗（通常我们要求加强治疗后，角膜瓣下基质床保留至少260mm，角膜总厚度保留400mm）。其余被排除的三位病例，是因为我们不能够获得重复性好的波阵面图形；他们都是原先矫治过>7.0D的近视，通过对这些眼波前像差数据的分析我们发现，无论是定性评估其高阶像差图，还是定量对比不同Zernike多项式的RMS值，都存在差异。随访时间范围6至13个月（平均8个月）。再次治疗的22只眼，平均术前球镜度为-0.92D（范围：平光至-1.50D）；平均柱镜度为-0.85D（范围：0至-1.75D）。平均术前BSCVA为0.8，术后改善为平均1.1；没有患者丢失BSCVA；所有患者获得至少一行BSCVA，最高达三行。高阶像差总量，以RMSH参数测量表示，从平均1.04减少为0.46 mm。此外，患者低对比敏感度平均值提高了55%（图1和图2）。在掀瓣操作中，没有遇到明显的角膜瓣并发症。（图片）（图片）关于视觉质量，根据患者的主观感受，矫正的22只眼中，21只眼有显著改善（分值2-3），一只眼有少许改善（分值1）。由患者自己评定的平均术后视功能分值，为+2.5。讨论随着屈光手术的普及和数量的增加，手术医生不可避免地会遇到术后患者视觉满意度较差的问题。这些问题包括欠矫或过矫、偏中心切削、以及可导致“鬼影”症状和夜间视觉问题的小光区切削。2-11对于这些病例，屈光手术医生承担着改善这些视觉主诉，以及可能做加强治疗手术的艰巨任务。现代波阵面摄取系统以及波阵面引导系统的问世，图2波阵面引导的加强治疗术前（蓝点）及术后6个月（红色方块），低对比敏感度分值（12周/度）数列表示平均值。改善了手术医生处理这些问题的装备。这些系统的作用力在于，诊断患者的波阵面图形中存在的更为特异性差别的能力，以及用个体化治疗可能改善这些差异的能力。12,13这与传统形式的屈光矫正（框架眼镜和“标准”切削）不同，传统形式的屈光矫正基本上只是治疗球镜柱镜误差；这或许是处理LASIK术后有症状患者的最佳途径，因为我们知道先前的屈光手术或许已经破坏了波阵面数据以及屈光不正的复杂本性。关于本研究中由通过患者主观感受测得的视觉质量，多数人报告有显著改善。波阵面测量以及这些患者低对比敏感度的测量，表明在所有眼均有显著的临床改善，验证了上述患者的主观感受。在本研究的短暂随访期间，没有一位患者需要做进一步的加强治疗。尽管本研究的样本有限，但这些结果提示，使用这种激光做波阵面引导LASIK矫正残余屈光不正安全、有效。我们将视功能的进步归因于患者高阶像差和低对比敏感度的显著改善，鹰视世纪波波阵面分析仪和准分子激光可使我们测量并治疗大多数有症状的患者，并获得可预测的结果。然而，这种治疗并不能治疗所有LASIK术后有症状的眼睛，因为存在几个局限性。这些局限性，正如本研究设计所记录的，为此类差异的实际客观测量值与正常值的区别，这意味着尽管患者有症状，但这种临床设备不能够测量出显著的高阶像差及/或与低对比敏感度的差异，由于不能改变临床参数，就不能做治疗。另外一个局限性是获得数个可重复的波阵面图形，维持高度确定性，以确定这些结果是可重复的。在本研究中的特殊波阵面技术，采用Tscherning原理从一系列同时投射在视网膜上激光点的影像，计算波阵面偏差。做过LASIK矫正等值球镜>7.0 D近视的眼睛，总是不能提供这些诊断性激光点的良好影像，因此基于这一技术的波阵面计算，在质上（位置和特定的Zernike多项式差异）以及量上（特定Zernike多项式差异的数量）都不恒定。因此，正如本研究所记录的那样，某些比例的患者的确满足了我们的入选标准，但是我们不能获得可重复的测量结果，因此被从研究中剔除。在这样的病例组，视觉的恢复仍然是个问题。进一步的研究和对这种技术的更好理解，以及它如何改变视觉生理，可能有助于更好地处理这些患者。此外，来自Applegate等12的最新资料表明，实际上人眼视力，可能随着某些Zernike模式的调制而得到改善，而并不需要如由RMSH值界定的所有模式。因此，理论上在波阵面引导的治疗中，我们可调控特定的Zernike多项式，可产生功能性人眼视力的更为有效率的改善。在这些波阵面引导的加强治疗中，我们没有研究每一种Zernike多项式的特定矫正，而是通过RMSH值评估总体高阶像差。或许可以建立理论体系，将波阵面引导的治疗作为一种最初的治疗，可能带来更好的疗效。这种方法的问题是，大多数波阵面像差由手术所引起，而并非在术前就存在。主要的波阵面参数改变，显然是由于角膜瓣的制作。我们全部利用最初的角膜瓣，以避免进一步的改变，理论上重新掀开原来的LASIK角膜瓣，不会引起任何额外的高阶像差改变。而且，这是一个可做进一步研究的领域，更加恰当的随机化对照研究，可提供一种更具结论性的方法。（作者：A. John Kanellopoulos, MD; Lawrence H. Pe, MD） 2/28/2011


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