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美国某座南方滨海城市的卫生部曾经发生过一场混乱。一台大型装载机的齿轮咬合失效，致使一名工人骨折。工人的工作服上印有装载机生产商、停车制动器、装载机其他配件供货商、以及一位外包服务承包商的名字。笔者当时对装载机进行了检查，对事故进行了推理分析。 （图片） 这是一台四轮装载机，前置四立方铲斗。柴油机的动力通过三速液压装置，反向传输。动力最终用于储能弹簧、释放压缩空气、制动刹车鼓。制动刹车采用释放压缩空气或控制杆自动控制。蓄电池套件被挤放在故障装载机和另外一台装载机之间，通过跨接电缆相连。发动机启动后，司机将制动刹车和手动节流阀打到锁死状态，给蓄电池充电。断开蓄电池电缆时，装载机向前跳起，把司机挤向邻近的装载机。铲斗之间相互支撑，装载机被迫停车，避免了更加严重的事故发生。
到现场勘查的各方面人员包括专家、律师、工人。市卫生部向我们推荐了一位机械工程师。在我的要求下，机械工程师将钥匙拨到启动位置，装载机却没有反应，表明机器无法正常启动。当时正在观看调查的一位老司机走过来告诉我们，他经常需要把变速杆轻轻晃一晃，才能在启动前找到空当。有了这个窍门，机械工程师把终于将机器发动起来了，他把手动节流阀打到锁死状态，过了一会儿，短粗的变速杆钢棒就被振了出来，产生了向前的动力，使得装载机向前加速。
经过实际操作核查，发现变速杆和传动系统之间可能存在着或多或少的粘连。操作情况与操作检察说明变速杆与传动器之间存在六组连杆支点结构。 变速杆空档启动，连杆磨损造成变速器换档假脱机，司机在已经错位的启动器上挂空档时就会脱离空档定位槽。在发动机高速空转而产生的振动作用下，沉重的变速杆会慢慢滑落，将变速器推到前进档档位。久而久之，老司机适应了这种怪异的特性，从来也都不报修。所以，这就解释了装载机为什么会突然启动。但是，为什么装载机能够在刹车制动后还能动作呢？机械工程师拆开了刹车制动器，进行勘查。尽管弹簧器件情况正常，但是我们发现鼓形刹车上的一个连杆插销发生错位，于是，两块内刹车瓦只有一块能够运转。尽管速度在二档和三档时刹车能够控制得了装载机，但是在一档锁死状态下却能够运动。笔者推测，刹车从来就没有安装到位，因为有一块刹车瓦上的摩擦片仍然是完全崭新的。
我的意见报告书是这样陈述的，外包服务承包商未能依据规程检查制动刹车的性能，必须予以必要的纠正。生产商未能正确装配停车制动器，并检查其正确性，造成齿轮换位连杆与空档测控系统失灵。该装载机设计工程师对空档启动开关的设计不合理，空档启动器必须能够监控变速器，不能只是设计成变速杆空档。
法庭仲审时，服务承包商与其他配件生产商被控失责。笔者在仲裁会上作为专家，以图示的方法做出分析实证，用透明的覆盖图比较现有的连杆、变速杆上空档启动的情况、以及变速轴上空档开关的磨损点。在法庭仲审后，各方达成了最终的仲裁解决方案。
此处所述案例均来自真实卷宗。Myron J. Boyajian的电子邮件是ntesla@ieee.org。
（图片）
Myron J. Boyajian，Engineering Consultants总裁 -- 设计创新
3/18/2006
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